Можем ли мы связаться с Вами? Если да, укажите Ваше ФИО и телефон:

ФИО:

Тел.:

1. ДАТА СОБЫТИЯ

ДД:

ММ:

гг:

2. ВРЕМЯ:

день

НОЧЬ

МЕСТНОЕ

UTC

3. РЕЙС №./ПОЗЫВНОЙ:

4. РЕГИСТРАЦ. ЗНАК ВС:

Вышеупомянутая информация является конфиденциальной. Эта часть сообщения будет отделена и возвращена вам. Никакая запись о вашей идентичности не будет сохранена.

5. ТИП ВС:

6. МАРШРУТ:

ИЗ:

В:

ИЗМЕНЕН:

7. КОЛ-ВО:

ПАССАЖИРОВ:

ЭКИПАЖА:

8. ETOPS?

9. ВЫСОТА:

FL:

Ft:

10: БЛИЖАЙШИЙ АЭРОПОРТ, НАВИГАЦИОННАЯ ТОЧКА ИЛИ ТОЧКА

11. ASR RAISED?

12. ССЫЛКА НА ТЕХ. ЖУРНАЛ:

12. ССЫЛКА НА БОРТ. ЖУРНАЛ:

13. МЕТЕО:

ппп

пвп

14. СУЩЕСТВЕННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ПОГОДЫ:

УМЕРЕННЫЙ/СИЛЬНЫЙ ДОЖДЬ

ТУРБУЛЕНТНОСТЬ/БОЛТАНКА

СНЕГ

ГРАД

ОБЛЕДЕНЕНИЕ

СТОЯЧАЯ ВОДА

ТУМАН

СДВИГ ВЕТРА

15. КОНФИГУРАЦИЯ ВС:

АВТОПИЛОТ:

АВТОМАТ ТЯГИ:

ШАССИ:

ЗАКРЫЛКИ:

ПРЕДКРЫЛКИ:

СПОЙЛЕРЫ:

17. ДОКЛАДЫВАЮЩИЙ:

КВС

2-ой ПИЛОТ

ДРУГОЙ ЧЛЕН ЭКИПАЖА

ПИЛОТИРУЮЩИЙ ПИЛОТ

НЕ ПИЛОТИРУЮЩИЙ ПИЛОТ

18. НАЛЕТ:

ВСЕГО:

HRS

ЗА ПОСЛЕДНИЕ 90 ДНЕЙ:

HRS

НА ДАННОМ ТИПЕ:

HRS

ЧТО СЛУЧИЛОСЬ? (Кратко опишите событие, также влияющие факторы, например: погодные условия, технические неисправности, неточное (неполное) описание стандартных процедур, состояние аэродрома).

ПОЧЕМУ ЭТО СЛУЧИЛОСЬ? (Опишите отказ (ы), который (е) привел (и) к инциденту произошедшие: по технической причине, из-за несоответствия подготовки, действующих инструкции, плохого взаимодействия экипажа).

КАК ЭТО БЫЛО ЗАФИКСИРОВАНО? (Опишите шаги, которые Вы предприняли, от диагностирования проблемы до восстановления нормальной ситуации).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БП: (Подскажите нам, что должно быть сделано [и кем], чтобы повысить уровень БП при свершении подобных событий. В пределах авиакомпании [например: подготовка, стандарты, тех. обслуживание] или вне авиакомпании [ГАГА РМ, изготовитель, другой]).

Пожалуйста, детализируйте условия, приведшие к событию и укажите, если возможно, любое рекомендованное корректирующее действие. Вы также можете отправить донесение по почте в Офис Службы БП (телефон: + 373 22 52 60 73; + 373 69 44 70 35; факс: + 373 22 52 60 73; электронная почта: safety@airmoldova.md. Если Вы хотите получить ответ по предпринятым действиям, пожалуйста, укажите Ваше имя и телефон или адрес. Вышеупомянутая информация является строго конфиденциальной. Никакие записи о вашей идентичности не будут сохранены. Спасибо за ваш интерес к Программе Безопасности Полетов.

Confidential report